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上海二中院经审理认为，人类的衰老是一个持续和渐进的过程，老年痴呆的病程也是如此。本案中，依据现有的医学诊断和病史资料，并不足以认定马某在签署协议时欠缺足够清楚的精神状态和认知水平。结合当时马某亲属在与马某交往中所反映出来的对马某精神状态和认知状况的判断，以及与马某相接触的社会一般人对马某精神状态和认知状况的判断，均难以得出马某缺乏足够清楚的精神状态和认知水平的结论。

对于马某而言，与刘某建立遗赠扶养关系，是其自行为自己安排生前照顾和扶养的人四人争上游，并处分其死后财产的一种方式，这种法律关系所包含的权利义务关系并未超出马某当时的理解和认知范围。且马某所从事的签署遗赠扶养协议的行为是双务法律行为，并非只是其单务法律行为四人争上游，该法律行为本身并未对马某具有不利性。故上海二中院确认《遗赠扶养协议》反映了马某与刘某的真实意思表示，内容未违反法律规定，也不影响他人权利义务，具有法律约束力。

遗赠扶养协议的设立目的主要是为了使那些没有法定赡养义务人，或虽然有法定赡养义务人但无法实际履行赡养义务的孤寡老人和无独立生活能力老人的生活得到保障。该协议是一种赋予自然人对自己身前身后事进行意思自治的制度安排。根据法律规定四人争上游，遗赠扶养协议具有优先于法定继承、遗嘱继承的效力。因此，一些人担心这种协议可能会被有心人利用，损害其他法定继承人的权益。故在签署遗赠扶养协议时，双方都需要严格遵守法律规定，确保协议内容公正合理，不违反法律禁止性规定，特别需要确保遗赠人即老人的真实意愿得到充分尊重和体现。